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禹州市城镇职工医保第三季度重症慢性病鉴定开始申报啦!

2020-09-21禹州第一网编辑:xiaowang人气:


禹州市城镇职工医保

第三季度重症慢性病鉴定开始申报啦!

拿好小本本,一起来看看

门诊重症慢性病的鉴定流程和相关政策知识吧!

01 申报条件

参加人员经确诊所患疾病为相应重症(门诊)慢性病病种,且病情符合《许昌市基本医疗保险重症(门诊)慢性病鉴定标准及费用支付范围》所列病种条件和标准的,可按规定申报门诊慢性病,每人限申报1—2个病种。

02 申报时间

参保人员可随时进行申报,鉴定时间为每季度末月21号、22号鉴定,节假日鉴定时间顺延。

第三季度的鉴定时间定为9月21日、22日两天。

03 申报鉴定地点

禹州市东区中心医院医保办(精神病在禹州市中医院鉴定)

04 申报须知

1.按照规定,参保人员首次申报重症慢性病可在工作日到市东区中心医院医保办领取《禹州市基本医疗保险重症慢性病申请鉴定表》,粘贴自己的身份证复印件或者社保卡复印件。中心医院指导申报人员填写《鉴定表》,确保所填内容所附身份证件准确无误,同时告知参保人员提前准备所需提供的病历资料,按季度(每季度末月21号、22号,节假日顺延)组织体检鉴定。

2.参保人员应由本人携带身份证(或社保卡)原件、半年相关全套病历复印件(加盖医疗机构公章)和有关检查资料,如超过半年以上的,需经专家诊断后,在本院做相关病种的检查。申报恶性肿瘤病种的人员需携带本人首次确诊病历(包括病理报告单、血液病相关检验报告单),手术病人需携带手术治疗完整病历复印件。需做检查的,参保人员应予以配合,体检鉴定所需费用由个人负担。

3.有慢病卡的,需要增加病种的,除提供身份证、社保卡、慢病卡三个证件正面复印件一张外,还需提供所增加病种半年之内全套病例,如超过半年以上,需经专家诊断后,在本院做相关病种检查。

4.原慢病卡到期的参保人员需提供本人身份证、社保卡、慢病卡三个证件的正面复印件(复印到一张A4纸上),交至禹州市中心医院医保办留存备查。针对定点在药店的门诊慢性病患者,可将身份证复印件、就诊卡复印件交至定点药店,由定点药店统一到中心医院协助办理复审延期手续,由定点药店统一领取发放就医卡。逾期未提出申请复审延期的参保人员,不再享受重症慢性病待遇,因病情需继续治疗的参保人员,可在下季度申请复审延期,超过两个季度未申请延期者按首次申报对待。

5.经鉴定符合重症慢性病条件的参保人员,病例资料由市中心医院医保办留存备查,市医保中心统一制作《重症慢性病就医卡》,由市各慢病定点负责向参保人员发放,经鉴定不符合重症慢性病条件的参保人员病例资料由市中心医院医保办通知并返还本人。

05 有效期

重症慢性病就医卡实行限期管理,丙型肝炎有效期为1年,结核病有效期为2年,其他病种有效期为3年。有效期到期后需要延期的,经医保经办机构审核批准后可按规定延期,未批准的,其《就医卡》自截止日期起自行作废,重症慢性病待遇自行停止。丙型肝炎有效期满后不再重新申报和延期,结核病(肺外结核)有效期满后不再延期,因治疗需延期的应重新申报鉴定。

重症慢性病首次申报病种的有效期开始时间为申报鉴定当季的下季度首月1日起。参保人员在重症慢性病有效期内新增或更换病种时,本次新增或更换病种的有效期截止时间与原有病种有效期截止时间一致。更换病种的,有效期开始之日,被更换的病种有效期同时终止。

禹州市城镇职工医保第三季度重症慢性病鉴定开始申报啦!

06 重症慢性病病种及限额标准

(共23种)

重症慢性病门诊医疗费用统筹基金支付不设起付线,不分段计算。所发生的符合规定的医疗费用(自费药及乙类药、特检特治个人首先自负部分除外),在职职工由统筹基金支付65%,个人自付35%;退休人员由统筹基金支付70%,个人自付30%。

禹州市城镇职工医保第三季度重症慢性病鉴定开始申报啦!

我市城镇职工23种重症慢性病门诊医疗费用统筹基金支付实行按病种、按月设置支付限额,超出当月支付限额的医疗费用,统筹基金不再支付。

鉴定的两个病种的支付范围有包含,按照限额标准较高的病种确定支付限额。

同一脏器经鉴定符合两个病种,或同一种疾病经鉴定符合两种并发症的,如同时鉴定符合糖尿病并发心、高血压(Ⅱ期及以上)并发心两个病种,按照限额标准较高的病种支付限额加上另一病种支付限额的50%执行;同时鉴定符合糖尿病并发心、糖尿病并发脑两个病种,按照糖尿病并发心支付限额的150%执行。

支付范围不包含,也非同一脏器、同一疾病并发症的两个病种,按照两个病种支付限额之和执行。

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07 职工医保门诊慢性病定点医药机构

(共7家定点医院,17家定点零售药店)

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08 异地安置的退休人员

和长期外派机构工作人员的

重症慢性病费用报销

异地安置的退休人员和长期外派机构工作人员, 在医疗保险经办机构确认的居住地定点医疗机构发生的重症慢性病门诊医疗费用,先由个人现金垫付,再由参保单位凭医疗机构出具的正规原始发票及相应处方明细等,按季度汇总报医疗保险经办机构审核报销。

09 职工医保门诊慢性病统筹基金

不予支付的情形

1. 超出基本医疗保险统筹基金与重症慢性病费用支付范围的用药及诊疗项目发生的医疗费;

2. 不属于认定病种所发生的医疗费;

3. 在非重症慢性病定点单位发生的医疗费;

4. 超过正常剂量、用量的药品费;

5. 住院期间在门诊发生的重症慢性病医疗费;

6. 未经医疗保险经办机构批准,在外地治疗、购药发生的医疗费;

7. 传抄方、秘方所发生的医疗费;

8. 其他按医疗保险规定统筹基金不予支付的费用。

10 注意事项

1.同一季度内,参保人员只能选择一家定点医疗机构作为本人申报重症慢性病的定点医院(需同时申报结核病或精神病病种的除外),不得在多家定点医疗机构同时申报重症慢性病,否则取消本季度申报资格。

2.在一个医保年度内,由统筹基金支付的重症慢性病费用与支付的住院费用合并计算,超过统筹基金年最高支付限额以上的部分,统筹基金不再支付,可按照许昌市城镇职工大额医疗费补充保险的有关规定解决。

3.因公出差和外出探亲的重症慢性病人员,经医疗保险经办机构批准后,可由指定代理人代购药品,也可以选择出差和探亲目的地医保定点医疗机构就医购药;对确因病情需要,本市无销售的药品,经医疗保险经办机构批准后,可到外地购药。

禹州市东区中心医院医保办电话:0374-8226019

城镇职工医保门诊慢性病咨询电话:0374-2076106

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(来源:禹州医保)

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